KANZLEI FÜR PFLEGERECHT

Eine gute Vorbereitung auf den Begutachtungstermin ist entscheidend für eine realistische Einstufung. Führen Sie in den Wochen vor dem Termin ein Pflegetagebuch, in dem Sie täglich dokumentieren, bei welchen Tätigkeiten Sie Hilfe benötigen und wie viel Zeit die Pflege in Anspruch nimmt. Legen Sie alle relevanten medizinischen Unterlagen bereit: aktuelle Arztberichte, Krankenhausentlassungsberichte, Medikamentenpläne, Diagnosen und Hilfsmittelverordnungen. Bitten Sie pflegende Angehörige oder Pflegedienste, beim Termin anwesend zu sein, da sie den Pflegealltag am besten kennen und ergänzende Informationen geben können. Wichtig: Beschönigen Sie Ihre Situation nicht! Viele Menschen neigen dazu, sich bei der Begutachtung besser darzustellen, als es ihrer tatsächlichen Situation entspricht. Schildern Sie ehrlich und konkret, welche Einschränkungen Sie haben und bei welchen alltäglichen Verrichtungen Sie auf Hilfe angewiesen sind. Zeigen Sie dem Gutachter auch, was Sie nicht mehr können. Bereiten Sie eine Liste mit allen Einschränkungen vor, damit Sie im Gespräch nichts vergessen. Wir beraten Sie gerne umfassend zur optimalen Vorbereitung auf den Begutachtungstermin und können auf Wunsch auch ein Vorbereitungsgespräch mit Ihnen führen.

Wenn Sie mit der Einstufung nicht einverstanden sind, sollten Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids schriftlich Widerspruch bei Ihrer Pflegekasse einlegen. Die Widerspruchsfrist beginnt mit dem Zugang des Bescheids – dieser wird in der Regel vier Tage nach Aufgabe zur Post vermutet. Im Widerspruch sollten Sie klar begründen, warum Sie die Einstufung für unzutreffend halten und welche Beeinträchtigungen aus Ihrer Sicht nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt wurden. Fordern Sie das Gutachten des MD oder von MEDICPROOF an und prüfen Sie es genau: Wurden alle Ihre Einschränkungen erfasst? Sind die Angaben korrekt wiedergegeben? Fügen Sie Ihrem Widerspruch unterstützende Unterlagen bei, etwa ärztliche Stellungnahmen, Ihr Pflegetagebuch oder Berichte des Pflegedienstes. Die Pflegekasse wird Ihren Widerspruch prüfen und häufig eine erneute Begutachtung veranlassen. Das Widerspruchsverfahren ist für Sie kostenfrei. Wenn Ihr Widerspruch erfolglos bleibt, erhalten Sie einen Widerspruchsbescheid, gegen den Sie innerhalb eines Monats Klage vor dem Sozialgericht erheben können. Wir unterstützen Sie gerne bei der Formulierung eines fundierten Widerspruchs und prüfen das Gutachten auf Fehler und Unvollständigkeiten.

Die Pflegekasse hat grundsätzlich 25 Arbeitstage nach Eingang Ihres Antrags Zeit, um die Begutachtung durchzuführen und über den Antrag zu entscheiden. In dieser Frist muss der Gutachter Sie zu Hause besuchen, das Gutachten erstellen und die Pflegekasse muss Ihnen den Bescheid zusenden. In besonderen Eilfällen gelten kürzere Fristen: Wenn Sie sich in einem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung befinden und Pflege benötigen, verkürzt sich die Frist auf eine Woche. Hält die Pflegekasse diese Fristen ohne ausreichenden Grund nicht ein, steht Ihnen ein Verzögerungsgeld von 70 Euro für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung zu. Dieses Geld müssen Sie schriftlich bei der Pflegekasse einfordern. In der Praxis kommt es leider häufig zu Verzögerungen, etwa weil Gutachter überlastet sind oder Termine nicht zustande kommen. Wir helfen Ihnen gerne dabei, die Pflegekasse zur Einhaltung der Fristen anzuhalten und Ihr Verzögerungsgeld geltend zu machen.

Sie müssen das Gutachten nicht ohne weiteres akzeptieren und haben ein umfassendes Recht auf Akteneinsicht. Fordern Sie das vollständige Gutachten bei Ihrer Pflegekasse an – dies sollten Sie schriftlich tun und eine angemessene Frist setzen (z.B. zwei Wochen). Die Pflegekasse ist verpflichtet, Ihnen das Gutachten zur Verfügung zu stellen. Prüfen Sie das Gutachten sorgfältig: Sind Ihre Angaben korrekt wiedergegeben? Wurden alle Ihre Einschränkungen erfasst und bewertet? Sind die Punktevergaben nachvollziehbar? Häufig finden sich im Gutachten Fehler oder Ungenauigkeiten, etwa weil der Gutachter wichtige Informationen übersehen oder falsch bewertet hat. Wenn Sie Fehler feststellen, können Sie diese in Ihrem Widerspruch konkret benennen und korrigieren. Wir prüfen als auf Pflegerecht spezialisierte Kanzlei das Gutachten gerne für Sie und identifizieren Schwachstellen und Ansatzpunkte für einen erfolgreichen Widerspruch. Die Einsicht in das Gutachten ist die Grundlage für einen fundierten Widerspruch.

Ja, wenn Sie bereits einen Pflegegrad zuerkannt bekommen haben, erhalten Sie die entsprechenden Leistungen sofort, auch wenn Sie gegen die Höhe des Pflegegrades Widerspruch eingelegt haben. Der Widerspruch hat keine aufschiebende Wirkung bezüglich der bereits bewilligten Leistungen. Problematisch wird es, wenn Ihr Antrag vollständig abgelehnt wurde: In diesem Fall erhalten Sie zunächst keine Leistungen, auch nicht während des Widerspruchsverfahrens. Wenn Sie dringend auf Leistungen angewiesen sind und nicht bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens warten können, können Sie beim Sozialgericht einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz (auch Eilantrag genannt) stellen. Das Gericht prüft dann, ob Sie vorläufige Leistungen erhalten sollten, bis in der Hauptsache entschieden ist. Ein solcher Eilantrag ist erfolgreich, wenn Sie glaubhaft machen können, dass Sie die Leistungen dringend benötigen und dass Ihr Widerspruch bzw. Ihre Klage voraussichtlich erfolgreich sein wird. Wir unterstützen Sie gerne bei der Stellung eines solchen Eilantrags und vertreten Sie vor dem Sozialgericht.

Ein Widerspruchsverfahren dauert in der Regel zwischen drei und sechs Monaten, kann in Einzelfällen aber auch länger dauern. Nach Eingang Ihres Widerspruchs prüft die Pflegekasse zunächst, ob sie Ihrem Widerspruch abhelfen kann, also ob sie Ihnen den gewünschten höheren Pflegegrad doch zuerkennen will. Wenn nicht, beauftragt sie häufig den MD oder MEDICPROOF mit einer erneuten Begutachtung. Auf Grundlage des neuen Gutachtens entscheidet die Pflegekasse dann über Ihren Widerspruch. Gibt sie Ihrem Widerspruch statt, erhalten Sie einen sogenannten Abhilfebescheid mit dem höheren Pflegegrad und den Leistungen rückwirkend ab Antragstellung. Wenn die Pflegekasse Ihrem Widerspruch nicht oder nicht vollständig abhilft, erhalten Sie einen Widerspruchsbescheid, in dem die Ablehnung begründet wird. Gegen diesen Widerspruchsbescheid können Sie innerhalb eines Monats Klage vor dem Sozialgericht erheben. Das Klageverfahren ist für Sie kostenfrei – es fallen keine Gerichtskosten an. Nur wenn Sie uns als Rechtsanwälte beauftragen, entstehen Anwaltskosten, die Sie ggf. über Rechtsschutzversicherung oder Prozesskostenhilfe abdecken können. Im Erfolgsfall werden diese Kosten ganz oder jedenfalls teilweise von der Pflegekasse übernommen. Wir begleiten Sie durch das gesamte Verfahren und vertreten Sie professionell vor Gericht.

Es ist ratsam, uns als auf Pflegerecht spezialisierte Kanzlei einzuschalten, wenn Sie einen Widerspruch gegen einen ablehnenden oder zu niedrig einstufenden Bescheid einlegen möchten, wenn Ihr Widerspruch erfolglos war und Sie Klage vor dem Sozialgericht erheben wollen, wenn die Rechtslage komplex oder unklar ist, wenn Sie sich unsicher sind, wie Sie Ihre Ansprüche am besten durchsetzen können, oder wenn Sie bereits bei der Vorbereitung auf den Begutachtungstermin professionelle Unterstützung wünschen. Wir als spezialisierte Kanzlei kennen die typischen Fehlerquellen in Gutachten des MD, können Ihre Erfolgsaussichten realistisch einschätzen, Ihre Widersprüche und Klagen professionell formulieren und Sie vor Gericht vertreten. Die Kosten unserer anwaltlichen Vertretung können oft über eine Rechtsschutzversicherung (sofern Sozialrechtsschutz eingeschlossen ist) oder über Beratungshilfe bzw. Prozesskostenhilfe finanziert werden. Im Erfolgsfall werden die Kosten ganz oder jedenfalls teilweise von der Pflegekasse erstattet. Gerade bei höheren Pflegegraden lohnt sich anwaltliche Hilfe oft, da die Leistungsunterschiede erheblich sind und sich über Jahre summieren.

Das Widerspruchsverfahren selbst ist für Sie kostenfrei – die Pflegekasse darf keine Gebühren erheben. Auch das Klageverfahren vor dem Sozialgericht ist kostenfrei, es fallen keine Gerichtskosten an. Kosten entstehen nur, wenn Sie uns als Rechtsanwälte beauftragen. Die Anwaltskosten richten sich nach dem Rechtsanwaltsvergütungsgesetz (RVG) und dem Gegenstandswert, also der Höhe der streitigen Leistungen. Für eine Erstberatung dürfen wir maximal 190 Euro plus Mehrwertsteuer verlangen, sofern keine günstigere Vereinbarung getroffen wird. Für die Vertretung im Widerspruchs- und Klageverfahren fallen höhere Gebühren an. Wenn Sie rechtsschutzversichert sind und Ihr Vertrag Sozialrecht einschließt, übernimmt die Versicherung die Kosten. Andernfalls können Sie Beratungshilfe (für außergerichtliche Beratung) oder Prozesskostenhilfe (für das Gerichtsverfahren) beantragen, wenn Sie die Kosten nicht selbst tragen können. Die Eigenbeteiligung bei Beratungshilfe beträgt 15 Euro. Wichtig: Wenn Sie Ihr Verfahren gewinnen und unsere Beauftragung notwendig war, werden die Kosten ganz oder jedenfalls teilweise von der Pflegekasse übernommen. Wir beraten Sie transparent über die zu erwartenden Kosten und Finanzierungsmöglichkeiten.

Theoretisch ist es möglich, dass im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens eine erneute Begutachtung zu einer niedrigeren Einstufung führt, wenn der Gutachter zu dem Ergebnis kommt, dass die ursprüngliche Einstufung zu hoch war. In der Praxis kommt dies jedoch praktisch kaum vor. Die Pflegekasse muss dafür nachweisen, dass sich Ihre Pflegesituation sich seit der ersten Begutachtung deutlich verbessert hat. In einem solchen Fall sollten Sie überlegen, ob ein Widerspruch tatsächlich sinnvoll ist. Wenn Sie unsicher sind, beraten wir Sie gerne zu den Erfolgsaussichten und Risiken Ihres konkreten Falls. Wichtig: Wenn eine Verschlechterung droht, müssen Sie darauf in einem gerichtlichen Verfahren ausdrücklich hingewiesen werden. Die Pflegekasse darf den Pflegegrad nicht einfach im Rahmen des Widerspruchsverfahrens herabsetzen, ohne Sie vorher anzuhören.

Einen Höherstufungsantrag (auch Verschlechterungsantrag genannt) sollten Sie stellen, wenn sich Ihr Gesundheitszustand und damit Ihre Pflegebedürftigkeit seit der letzten Begutachtung wesentlich verschlechtert hat. Dies kann der Fall sein, wenn eine neue Erkrankung hinzugekommen ist, sich eine bestehende Erkrankung verschlimmert hat, Ihre Mobilität weiter abgenommen hat, kognitive Einschränkungen zugenommen haben oder der Pflegeaufwand deutlich gestiegen ist. Der Höherstufungsantrag wird wie ein Erstantrag behandelt – Sie stellen ihn formlos bei Ihrer Pflegekasse, es erfolgt eine neue Begutachtung, und die Pflegekasse entscheidet über einen höheren Pflegegrad. Wichtig: Stellen Sie den Antrag nicht zu früh, wenn sich noch nichts Wesentliches verändert hat, da eine erneute Begutachtung auch die bereits erfolgte Einstufung in Frage stellen könnte. Warten Sie, bis die Verschlechterung eindeutig und dauerhaft ist. Bei vorübergehenden Verschlechterungen, etwa nach einem Krankenhausaufenthalt, kann es sinnvoller sein, zunächst Kurzzeitpflege in Anspruch zu nehmen und abzuwarten, wie sich Ihr Zustand entwickelt. Wir beraten Sie gerne zum richtigen Zeitpunkt für einen Höherstufungsantrag.

Wenn die Pflegekasse Ihren Antrag vollständig ablehnt, weil sie keine Pflegebedürftigkeit feststellt, sollten Sie in jedem Fall Widerspruch einlegen, sofern Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind. Fordern Sie das Gutachten an und prüfen Sie genau, warum der MD zu dem Ergebnis gekommen ist, dass Sie nicht pflegebedürftig sind. Häufig liegt es daran, dass bei der Begutachtung nicht alle Einschränkungen erfasst wurden oder dass Sie Ihre Situation zu positiv dargestellt haben. Im Widerspruch sollten Sie detailliert darlegen, welche Beeinträchtigungen bestehen und warum Sie Hilfe im Alltag benötigen. Legen Sie medizinische Unterlagen vor, die Ihre Erkrankungen und Einschränkungen belegen. Bitten Sie Ihren behandelnden Arzt um eine Stellungnahme zur Pflegebedürftigkeit. Dokumentieren Sie Ihren Pflegealltag in einem Pflegetagebuch über mindestens zwei Wochen. Ein Widerspruch gegen eine vollständige Ablehnung hat gute Erfolgschancen, wenn Sie Ihre Pflegebedürftigkeit substantiiert darlegen können. Wir unterstützen Sie gerne bei der fundierten Begründung Ihres Widerspruchs.

Zum Beratungsgespräch sollten Sie folgende Unterlagen mitbringen: Den Bescheid der Pflegekasse (Erstbescheid, Ablehnungsbescheid oder Widerspruchsbescheid), das vollständige Gutachten des MD oder von MEDICPROOF (falls bereits vorhanden), alle relevanten medizinischen Unterlagen (Arztberichte, Entlassungsberichte, Diagnosen, Befunde, Medikamentenpläne), ein Pflegetagebuch, falls Sie eines geführt haben, Dokumentationen des Pflegedienstes, falls Sie bereits Pflegeleistungen erhalten, eventuell vorhandene ärztliche Stellungnahmen zur Pflegebedürftigkeit und – falls vorhanden – Unterlagen zu einer bestehenden Rechtsschutzversicherung. Je vollständiger Ihre Unterlagen sind, desto besser können wir Ihre Situation einschätzen und Sie beraten. Notieren Sie sich auch alle Fragen, die Sie haben, damit Sie im Gespräch nichts vergessen. Wenn Sie mit der Unterlagenbeschaffung überfordert sind, helfen wir Ihnen auch dabei.

Am besten lassen Sie uns die Unterlagen bereits im Vorfeld des Termins zukommen.

Ja, wir sind bundesweit vor allen Sozialgerichten tätig und haben Mandanten in ganz Deutschland. Der Hautteil der anwaltlichen Tätigkeit erfolgt schriftlich, häufig ist gar kein Termin vor Ort bei Gericht erforderlich.

Wenn Ihr Widerspruch erfolglos war und Sie Klage vor dem Sozialgericht erhoben haben, kann ein Termin zur mündlichen Verhandlung anberaumt werden. Dieser findet meist mehrere Monate nach Klageerhebung statt. Zur Verhandlung erscheinen Sie persönlich, in Begleitung von uns als Ihren Rechtsanwälten. Auch die Pflegekasse ist vertreten. Das Gericht besteht aus einem Berufsrichter und zwei ehrenamtlichen Richtern. In der Verhandlung werden zunächst die Beteiligten angehört. Sie sollten Ihre Pflegesituation noch einmal schildern und erläutern, warum Sie einen höheren Pflegegrad benötigen. Häufig hat das Gericht vorab ein eigenes Sachverständigengutachten eingeholt. Der Sachverständige ist dann ebenfalls anwesend und wird befragt. Die Beteiligten können Fragen stellen und Stellung nehmen. Das Gericht versucht oft, eine gütliche Einigung zu erreichen, etwa durch einen Vergleich. Kommt keine Einigung zustande, verkündet das Gericht sein Urteil entweder direkt im Anschluss oder zu einem späteren Termin. Gegen das Urteil können Sie unter bestimmten Voraussetzungen Berufung beim Landessozialgericht einlegen. Die Verhandlung ist öffentlich, aber meist wenig formell. Wir bereiten Sie optimal auf den Termin vor und vertreten Sie professionell vor Gericht.

Wenn Sie dringend auf Pflegeleistungen angewiesen sind und nicht bis zum Ende des Widerspruchs- oder Klageverfahrens warten können, können Sie beim Sozialgericht einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz (Eilantrag) stellen. Dieser wird häufig auch Eilverfahren oder Verfahren des vorläufigen Rechtsschutzes genannt. Im Eilantrag müssen Sie glaubhaft machen, dass Sie die Leistungen dringend benötigen (Eilbedürftigkeit) und dass Ihr Hauptsacheverfahren voraussichtlich erfolgreich sein wird (Erfolgsaussicht). Das Gericht entscheidet dann meist innerhalb weniger Wochen, ob Ihnen vorläufig Leistungen zu gewähren sind, bis im Hauptsacheverfahren endgültig entschieden ist. Ein erfolgreicher Eilantrag führt dazu, dass Sie vorläufig einen Pflegegrad zuerkannt bekommen und entsprechende Leistungen erhalten. Für einen Eilantrag sollten Sie uns unbedingt beauftragen, da die rechtlichen Anforderungen hoch sind. Der Eilantrag ist besonders wichtig, wenn Ihre Pflegesituation so akut ist, dass Sie ohne Leistungen in eine Notlage geraten würden oder wenn etwa eine notwendige Heimunterbringung nicht finanziert werden kann. Wir unterstützen Sie bei der zügigen Stellung eines Eilantrags.

Ja, grundsätzlich können Sie Ihren Anspruch auf einen angemessenen Pflegegrad auch ohne Anwalt durchsetzen. Viele Betroffene und Angehörige führen Widerspruchs- und sogar Klageverfahren erfolgreich in Eigenregie. Voraussetzung dafür ist, dass Sie sich gründlich mit der Materie beschäftigen, das Gutachten sorgfältig prüfen, Ihre Pflegesituation gut dokumentieren und Ihre Argumente klar formulieren können. Es gibt zahlreiche Ratgeber, Internetforen und Beratungsstellen, die Ihnen dabei helfen können. Eine anwaltliche Vertretung durch uns ist besonders dann sinnvoll, wenn der Fall komplex ist, wenn das Gutachten schwer zu durchschauen ist, wenn bereits der Widerspruch erfolglos war oder wenn es um hohe Leistungsbeträge geht. Die Erfahrung zeigt, dass die Erfolgsquote mit anwaltlicher Hilfe deutlich höher ist. Zudem werden die Kosten im Erfolgsfall ganz oder jedenfalls teilweise von der Pflegekasse übernommen.

Der Erstantrag ist Ihr erster Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung, wenn Sie bisher noch keinen Pflegegrad haben. Beim Erstantrag wird erstmalig geprüft, ob überhaupt eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und wenn ja, in welchen Pflegegrad Sie einzustufen sind. Ein Höherstufungsantrag (Verschlechterungsantrag) stellen Sie hingegen, wenn Sie bereits einen Pflegegrad haben, sich Ihr Gesundheitszustand aber verschlechtert hat und Sie deshalb einen höheren Pflegegrad benötigen. Beim Höherstufungsantrag wird erneut eine vollständige Begutachtung durchgeführt, bei der Ihre aktuelle Pflegesituation bewertet wird. Formell gibt es keinen Unterschied bei der Antragstellung – in beiden Fällen reicht ein formloses Schreiben an die Pflegekasse. Sie sollten aber deutlich machen, ob es sich um einen Erst- oder Höherstufungsantrag handelt. Ein Höherstufungsantrag sollte immer gut begründet werden, indem Sie darlegen, was sich konkret verschlechtert hat. Bei einem Höherstufungsantrag besteht theoretisch das Risiko, dass auch eine Herabstufung erfolgen könnte, wenn der Gutachter zu dem Ergebnis kommt, dass sich Ihre Situation verbessert hat – dies kommt aber in der Praxis selten vor. Wir beraten Sie gerne zur richtigen Antragsstrategie.

Eine sorgfältige Dokumentation ist entscheidend für den Erfolg Ihres Antrags oder Widerspruchs. Führen Sie ein Pflegetagebuch über mindestens zwei, besser vier Wochen, in dem Sie täglich dokumentieren, bei welchen Tätigkeiten Sie Hilfe benötigen, wie lange die Hilfe dauert, wer die Hilfe leistet und welche besonderen Vorkommnisse es gab (z.B. Stürze, Verwirrtheitszustände, Krankenhausaufenthalte). Notieren Sie auch, wenn Sie etwas zwar selbst machen können, dafür aber sehr viel länger brauchen als ein gesunder Mensch oder wenn jemand Sie beaufsichtigen muss. Sammeln Sie alle medizinischen Unterlagen: Arztberichte, Krankenhausentlassungsberichte, Befunde, Diagnosen, Medikamentenpläne, Rezepte für Hilfsmittel. Bitten Sie Ihren Hausarzt oder Fachärzte um eine aktuelle Stellungnahme zur Pflegebedürftigkeit. Wenn Sie bereits einen Pflegedienst haben, bitten Sie um eine Stellungnahme oder legen Sie die Pflegedokumentation vor. Machen Sie Fotos von Ihrer Wohnsituation, von Hilfsmitteln, von baulichen Anpassungen. All diese Unterlagen können Sie Ihrem Widerspruch beifügen oder im Gerichtsverfahren vorlegen. Je besser Sie Ihre Situation dokumentieren, desto schwerer können MD und Pflegekasse Ihre Darstellung anzweifeln. Wir helfen Ihnen gerne bei der systematischen Dokumentation und Aufbereitung der Unterlagen.

Wenn im Rahmen des Widerspruchsverfahrens der Medizinische Dienst (MD) eine erneute Begutachtung durchführen möchte, ist dies ein gutes Zeichen – es bedeutet, dass Ihr Widerspruch ernst genommen wird und die Pflegekasse Ihre Pflegesituation neu bewerten möchte. Sie sollten dem Termin auf jeden Fall zustimmen und sich ebenso sorgfältig vorbereiten wie beim ersten Begutachtungstermin. Nutzen Sie die Gelegenheit, um alle Einschränkungen und Beeinträchtigungen noch einmal deutlich darzustellen. Weisen Sie den Gutachter explizit auf alle Punkte hin, die beim ersten Termin aus Ihrer Sicht nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt wurden. Legen Sie ergänzende medizinische Unterlagen vor, die seit der ersten Begutachtung hinzugekommen sind. Auch hier gilt: Beschönigen Sie nichts und zeigen Sie konkret, was Sie nicht mehr können. Bitten Sie erneut eine Vertrauensperson, beim Termin dabei zu sein. Dokumentieren Sie den Verlauf des Gesprächs.