Zuschlag im Pflegeheim: Auch frühere Heimzeiten zählen mit

Worum ging es?

Eine Frau mit Pflegegrad 4 lebte seit 2014 in einem Pflegeheim. Das Heim hatte bis März 2022 keine Pflegesatzvereinbarung mit den Pflegekassen. In dieser Zeit erstattete die Pflegekasse nur 80 Prozent des gesetzlichen Leistungsbetrags (§ 91 Abs. 2 SGB XI). Zum 1. April 2022 schloss das Heim eine Pflegesatzvereinbarung ab.

Ab diesem Zeitpunkt zahlte die Pflegekasse den Zuschlag zum Eigenanteil nach § 43c SGB XI, allerdings nur in der niedrigsten Stufe – so, als wäre die Frau gerade erst ins Heim gezogen. Die acht Jahre davor rechnete sie nicht an. Sozialgericht und Landessozialgericht gaben der Kasse recht. Nach dem Tod der Frau führte ihre Rechtsnachfolgerin das Verfahren weiter.

Was hat das Gericht entschieden?

Das Bundessozialgericht hat der Revision überwiegend stattgegeben:

• Alle früheren Heimzeiten zählen. Für die Höhe des Zuschlags kommt es darauf an, wie lange jemand insgesamt vollstationäre Pflegeleistungen bezogen hat – auch in einem Heim ohne Pflegesatzvereinbarung. Ab April 2022 stand der Frau deshalb ein deutlich höherer Zuschlag zu.
• Das gilt auch, wenn nur das Heim „wechselt“. Es spielt keine Rolle, ob die Bewohnerin in ein anderes Heim umzieht oder ob ihr Heim eine Pflegesatzvereinbarung abschließt. Langzeitbewohner sollen in beiden Fällen gleich entlastet werden.
• Kein Zuschlag für die Zeit ohne Vereinbarung. Solange ein Heim keine Pflegesatzvereinbarung hat, gibt es keinen Zuschlag. Für Januar bis März 2022 ging die Frau deshalb leer aus. Das Gericht hält diese Ungleichbehandlung für verfassungsgemäß.

Was bedeutet das für Sie?

• So hoch ist der Zuschlag heute: 15 Prozent des Eigenanteils an den Pflegekosten im ersten Jahr, 30 Prozent nach mehr als 12 Monaten, 50 Prozent nach mehr als 24 Monaten und 75 Prozent nach mehr als 36 Monaten. Angefangene Monate zählen mit. Den Zuschlag gibt es ab Pflegegrad 2.
• Prüfen Sie die Stufe auf der Heimrechnung. Mitzählen müssen alle früheren Zeiten im Heim – auch in einem anderen Heim, und nach dem Urteil auch in einem Heim ohne Pflegesatzvereinbarung.
• Wer ist vor allem betroffen? Heimbewohner, die früher in einer Einrichtung ohne Pflegesatzvereinbarung gelebt haben, oft privat finanzierte Häuser, oder deren Heim eine solche Vereinbarung erst später geschlossen hat.
• Zu niedrig berechnet? Seit dem 1. Juli 2026 berechnet die Pflegekasse den Zuschlag selbst, auf Grundlage der Angaben des Heims. Wenden Sie sich bei einer falschen Stufe an die Pflegekasse. Für die Vergangenheit kommt ein Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X in Betracht. Nachzahlungen sind dann in der Regel bis zu vier Jahre rückwirkend möglich.
• Auch nach dem Tod: Wie der Fall zeigt, können Angehörige einen offenen Anspruch unter Umständen weiterverfolgen.

Bisher liegt nur der Terminbericht des Gerichts vor, die schriftlichen Urteilsgründe folgen.

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