Herabstufung nach Telefonbegutachtung: Hessisches LSG gibt Pflegekasse recht

Worum ging es?

Eine Versicherte erhielt im Mai 2021 nach einer telefonischen Begutachtung Pflegegrad 2 (30 Punkte). Im September 2021 wurde ihr ein künstliches Kniegelenk eingesetzt, anschließend war sie in der Reha. Auf ihren Antrag auf Höherstufung ließ die Pflegekasse sie erneut begutachten. Der Medizinische Dienst kam nur noch auf 12,5 und später 16,25 Punkte. Die Pflegekasse hob den Pflegegrad 2 auf und gewährte ab August 2022 nur noch Pflegegrad 1. Das Sozialgericht Wiesbaden wies die Klage ab. Im Eilverfahren wollte die Versicherte erreichen, dass sie bis zur Entscheidung über ihre Berufung weiter Leistungen nach Pflegegrad 2 erhält. Sie meinte, eine Verbesserung ihres Zustands sei gar nicht festgestellt worden.

Was hat das Gericht entschieden?

Das Hessische Landessozialgericht hat den Eilantrag abgelehnt. Es sah eine wesentliche Änderung der Verhältnisse (§ 48 SGB X) als belegt an: Nach Knieoperation und Reha hatte sich der Gesundheitszustand gebessert. Das ergab sich nicht nur aus den Gutachten des Medizinischen Dienstes, sondern vor allem aus den Klinik- und Reha-Berichten. Danach ging die Versicherte sicher mit Unterarmstützen, war auf der Treppe mobil, und Arme und Hände waren frei beweglich.

Ergänzend wies das Gericht auf Folgendes hin: Beruhte die erste Einstufung ganz wesentlich auf den eigenen Angaben, kann man sich später kaum darauf berufen, diese Angaben hätten schon damals nicht gestimmt. Die ursprüngliche Einstufung ist im Zweifel als zutreffend anzusehen. Über die Berufung im Hauptverfahren ist noch nicht entschieden.

Was bedeutet das für Sie?

• Eine Herabstufung braucht weiterhin eine echte Verbesserung. Eine bloß andere Einschätzung durch einen neuen Gutachter reicht nicht. Hier hatte die Pflegekasse Erfolg, weil Klinik- und Reha-Berichte die Besserung nach der Operation belegten.
• Die eigenen früheren Angaben infrage zu stellen, hilft in der Regel nicht. Das Argument, man sei schon bei der ersten, telefonischen Begutachtung zu hoch eingestuft worden, überzeugt die Gerichte meist nicht.
• Im Widerspruch genau prüfen: Hat sich Ihr Zustand wirklich gebessert, und was sagen Arztberichte, Pflegetagebuch und Pflegeperson dazu? Ist der Hilfebedarf inzwischen wieder gestiegen, kommt zusätzlich ein neuer Antrag in Betracht. Das Gericht prüft nur den Stand bis zum Widerspruchsbescheid.
• Jeder Fall ist anders: Es handelt sich um einen Beschluss im Eilverfahren. Das LSG Mecklenburg-Vorpommern hat eine Herabsetzung gestoppt, weil eine Verbesserung nicht nachgewiesen war (Az. L 6 P 9/21 B ER).

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