Pflegegrad herabgestuft? So wehren Sie sich

Sie haben endlich einen Pflegegrad, und dann kündigt die Pflegekasse eine neue Begutachtung an oder schickt einen Bescheid, mit dem sie den Pflegegrad herabsetzen oder ganz streichen will. Für viele Familien ist das ein Schock. Die gute Nachricht: Ein einmal anerkannter Pflegegrad ist gut geschützt, und gegen Herabstufungen haben Widerspruch und Klage in vielen Fällen Erfolg.

Der Grundsatz: Die Pflegekasse muss eine echte Verbesserung nachweisen

Ein Pflegegrad wird mit einem Bescheid auf Dauer bewilligt. Die Pflegekasse darf ihn nur herabsetzen, wenn sich die tatsächlichen Verhältnisse wesentlich geändert haben (§ 48 SGB X). Das heißt: Ihr Gesundheitszustand oder Ihr Hilfebedarf muss sich nachweisbar so verbessert haben, dass ein niedrigerer Pflegegrad gerechtfertigt ist.

• Ein neues Gutachten mit anderem Ergebnis reicht nicht. Bewertet ein anderer Gutachter dieselbe Situation nur anders, hat sich an den Verhältnissen nichts geändert.
• Die Beweislast liegt bei der Pflegekasse. Lässt sich eine Verbesserung nicht sicher feststellen, bleibt es beim bisherigen Pflegegrad.
• Will die Pflegekasse geltend machen, der Pflegegrad sei schon von Anfang an zu hoch gewesen, gelten noch strengere Voraussetzungen, weil Sie auf den Bescheid vertrauen durften (§ 45 SGB X).

Typische Situationen

Wiederholungsbegutachtung (Nachbegutachtung)

Die Pflegekasse kann den Medizinischen Dienst erneut begutachten lassen. Sie muss dafür aber ihr Ermessen ausüben und braucht einen sachlichen Anlass, etwa Anhaltspunkte für eine Veränderung oder eine im letzten Gutachten empfohlene Wiederholung. Hat ein aktuelleres Gutachten, zum Beispiel aus einem Gerichtsverfahren, einen späteren Überprüfungszeitpunkt empfohlen, kann sich die Kasse nicht einfach auf eine ältere Empfehlung stützen. Eine ordnungsgemäß veranlasste Begutachtung dürfen Sie aber nicht verweigern: Sie sind zur Mitwirkung verpflichtet, sonst kann die Pflegekasse Leistungen versagen (§§ 60 ff. SGB I).

Wechsel der Pflegekasse

Wechseln Sie die Krankenkasse, wechselt die Pflegekasse automatisch mit. Die neue Pflegekasse ist zunächst an den bisherigen Pflegegrad gebunden. Herabsetzen darf sie ihn nur unter denselben strengen Voraussetzungen, also bei einer nachgewiesenen Verbesserung.

Frühere Begutachtung per Telefon

Während der Corona-Pandemie wurden viele Begutachtungen telefonisch durchgeführt. Werden diese Fälle jetzt bei einem Hausbesuch überprüft, kommen Gutachter manchmal zu einem niedrigeren Ergebnis. Auch hier gilt: Die bloß andere Einschätzung genügt nicht. Das Landessozialgericht Mecklenburg-Vorpommern hat in einem solchen Fall die aufschiebende Wirkung der Klage angeordnet, weil keine wesentliche Änderung nachgewiesen war (Az. L 6 P 9/21 B ER).

Pflegereform 2027

Nach dem Entwurf des Pflegeneuordnungsgesetzes sollen die Punktschwellen ab 2027 steigen. Wer bereits einen Pflegegrad hat, soll ihn aber nicht allein deshalb verlieren. Mehr zur Pflegereform

So gehen Sie vor

1. Auf die Begutachtung vorbereiten: Halten Sie Arztberichte, Medikamentenplan und ein aktuelles Pflegetagebuch bereit. Schildern Sie beim Termin nicht nur, was noch geht, sondern auch, was ohne Aufforderung oder Hilfe tatsächlich nicht passiert. Auch wer zum Waschen oder Essen nur angehalten werden muss, braucht Hilfe, und das zählt.
2. Auf die Anhörung reagieren: Bevor die Pflegekasse herabstuft, muss sie Sie anhören (§ 24 SGB X). Nutzen Sie dieses Schreiben, um auf Fehler im Gutachten hinzuweisen. Bitten Sie um eine Kopie des Gutachtens, wenn es nicht beiliegt.
3. Altes und neues Gutachten vergleichen: Gehen Sie Modul für Modul durch. Wo wurden Punkte gestrichen, und hat sich in diesem Bereich wirklich etwas verbessert? Oft finden sich hier die entscheidenden Argumente.
4. Innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen: Die Frist beginnt mit der Bekanntgabe des Bescheids. Der Widerspruch kann zunächst ohne Begründung eingelegt werden.

Bekomme ich während des Widerspruchs weiter Leistungen?

In der Regel ja. Ein Widerspruch gegen die Herabsetzung hat aufschiebende Wirkung: Bis zur Entscheidung über den Widerspruch werden die Leistungen nach dem bisherigen Pflegegrad weitergezahlt, es sei denn, die Pflegekasse hat ausdrücklich die sofortige Vollziehung angeordnet.

Anders ist es bei der Klage: Wird der Widerspruch zurückgewiesen, hat die Klage gegen die Herabsetzung einer laufenden Leistung keine aufschiebende Wirkung (§ 86a Abs. 2 Nr. 3 SGG). Damit die Leistungen weiterlaufen, muss dann zusätzlich ein Eilantrag beim Sozialgericht gestellt werden.

Private Pflegeversicherung

Auch privat Versicherte sind geschützt. Private Versicherer erlassen keine Bescheide, ihre Leistungszusage bindet sie aber. Nach einem Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 30. Januar 2025 (Az. L 5 P 75/23) ist die schriftliche Zusage, Leistungen nach einem bestimmten Pflegegrad zu erbringen, ein Schuldanerkenntnis. Der Versicherer kann sich davon nur lösen, wenn er vollständig beweist, dass die Voraussetzungen nicht vorlagen. Widersprüchliche Gutachten reichen dafür nicht.

Häufige Fragen

Sie haben eine Anhörung oder einen Herabstufungsbescheid erhalten? Schicken Sie mir den Bescheid und das Gutachten. Ich prüfe kostenlos, ob die Pflegekasse eine echte Verbesserung nachgewiesen hat.

Weitere Themen im Ratgeber

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