Pflegegrad 5: Hoher Pflegeaufwand allein reicht nicht

Worum ging es?

Die Klägerin, Jahrgang 2003, hat eine Autismus-Spektrum-Störung und eine mittelgradige Intelligenzminderung mit Verhaltensstörungen. Sie wird von ihrer Mutter gepflegt und erhält seit 2017 Pflegegeld nach Pflegegrad 4. Untersuchungen sind wegen ihres starken Abwehrverhaltens nur unter Sedierung möglich. Ihren Antrag auf Pflegegrad 5 lehnte die Pflegekasse ab. Sozialgericht Berlin und Landessozialgericht Berlin-Brandenburg wiesen die Klage ab.

Was hat das Gericht entschieden?

Das Bundessozialgericht hat die Revision zurückgewiesen:

• Es zählen nur die Punkte. Der Pflegegrad richtet sich nach der Gesamtpunktzahl aus der Begutachtung, nicht danach, wie viele Stunden die Pflege täglich kostet oder wie belastend sie ist. Für Pflegegrad 5 sind mindestens 90 Punkte nötig.
• Modul 2 und Modul 3 zählen nicht doppelt. Von den Modulen „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ und „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ fließt nur das höhere Ergebnis ein, höchstens 15 gewichtete Punkte. Das hält das Gericht für verfassungsgemäß, weil dieselbe Unterstützung oft beide Bereiche abdeckt.
• Der Härtefall bleibt eng. Pflegegrad 5 ohne 90 Punkte gibt es nur bei einer „besonderen Bedarfskonstellation“ (§ 15 Abs. 4 SGB XI). Nach den Begutachtungs-Richtlinien ist das derzeit nur die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine. Gerichte dürfen keine weiteren Fallgruppen bilden.
• Mehrere Gutachten: Das Landessozialgericht durfte sich auf ein überzeugendes Gutachten stützen. Wer das angreifen will, muss sich konkret mit dessen Begründung auseinandersetzen.

Was bedeutet das für Sie?

• Der Weg zu Pflegegrad 5 führt über die Punkte. Prüfen Sie das Gutachten Modul für Modul. Besonders stark gewichtet ist die Selbstversorgung (Modul 4, 40 Prozent), gefolgt vom Umgang mit krankheitsbedingten Anforderungen (Modul 5, 20 Prozent).
• Bei Menschen mit kognitiven oder psychischen Einschränkungen lohnt sich der genaue Blick auf Modul 4 und Modul 6 (Alltagsleben und soziale Kontakte). Dort wird oft zu niedrig bewertet, wenn die Person körperlich vieles „könnte“, es aber ohne Anleitung nicht tut.
• Belegen Sie den Alltag konkret, zum Beispiel mit einem Pflegetagebuch und Berichten von Ärzten, Therapeuten oder der Werkstatt.
• Einwände gegen ein Gutachten sollten früh und begründet kommen, im Widerspruch und spätestens im Klageverfahren.

Nach dem Entwurf der Pflegereform sollen die Schwellen für Pflegegrad 4 und 5 unverändert bleiben.

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